Estos costos se deben, en gran medida, a mercados de atención médica altamente concentrados y opacos, en los que las aseguradoras y los sistemas hospitalarios dominantes pueden aumentar los precios sin que ello conlleve mejoras correspondientes en la calidad. Al mismo tiempo, los mecanismos de supervisión existentes resultan demasiado débiles para impedir aumentos injustificados de precios o para garantizar que los consumidores reciban un valor acorde con el monto de sus primas.
Si bien las reformas estructurales más amplias siguen siendo importantes, su implementación llevaría años. A corto plazo, los consumidores necesitan un alivio inmediato frente al aumento de las primas, los deducibles crecientes y las barreras de acceso a la atención médica.
El Center for American Progress propone una “Declaración de Derechos del Paciente para reducir los costos de la atención médica”, una agenda de reformas precisas diseñada para restablecer la rendición de cuentas y reducir los costos. El plan:
- Limitaría los aumentos excesivos de las primas.
- Reduciría los deducibles mediante la disminución de precios hospitalarios atípicos.
- Evitaría el aumento abusivo de precios por parte de las compañías de seguros médicos.
- Eliminaría y sustituiría el requisito de autorización previa.
Estas políticas generarían ahorros sustanciales y cuantificables tanto para los consumidores como para los trabajadores. Limitar los aumentos excesivos de las primas reduciría el promedio de estas en 415 dólares para los individuos en los mercados afectados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), y en 1,156 dólares para la cobertura familiar patrocinada por empleadores en los estados afectados. La reducción de los precios hospitalarios atípicos disminuiría los deducibles aproximadamente a la mitad en los mercados concentrados y reduciría las primas familiares patrocinadas por empleadores en 1,308 dólares anuales para el año 2032. El fortalecimiento de los límites a las ganancias de las aseguradoras reduciría las primas hasta en 132 dólares por asegurado al año, lo que sumaría un total de aproximadamente 6,000 millones de dólares anuales.
Esta agenda está diseñada para frenar los abusos de la industria que elevan los costos, garantizar que los ahorros se trasladen a los consumidores mediante primas y gastos de bolsillo más bajos, y brindar un alivio a corto plazo en un sistema en el que la asequibilidad ha alcanzado un punto crítico.
Limitar los aumentos excesivos de las primas
Los reguladores estatales y federales revisan las primas de los seguros de salud; sin embargo, los estándares de supervisión actuales son demasiado laxos para detener aumentos de tarifas injustificados. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) dio un paso importante hacia la protección de los consumidores al exigir que los aumentos exorbitantes de las primas en aquellos estados que carecen de una supervisión efectiva pasen por una revisión federal. No obstante, los reguladores federales actualmente solo revisan los aumentos de primas que superan el 15 por ciento y, aun cuando los aumentos propuestos resulten excesivos, carecen de la autoridad para modificarlos o rechazarlos.
CAP propone invertir la carga de la prueba. Los aumentos de las primas que superen la tendencia médica —tal como la determine la Oficina del Actuario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid— se presumirían excesivos, a menos que las aseguradoras logren justificarlos públicamente mediante un análisis actuarial independiente. Un mecanismo federal más fuerte garantizaría una supervisión coherente, preservando al mismo tiempo la autoridad de los estados.
Si esta política hubiera estado vigente en los últimos años, habría reducido las primas promedio del mercado individual en aproximadamente 415 dólares en 14 estados, y las primas familiares ofrecidas por los empleadores en cerca de 1,156 dólares en 11 estados.
Reducir los deducibles mediante la disminución de precios hospitalarios atípicos
La única manera de reducir los deducibles sin aumentar significativamente las primas es disminuir el costo subyacente de la atención médica. Entre 2022 y 2024, los costos hospitalarios representaron casi el 40 por ciento del gasto de los seguros privados y fueron el principal motor del aumento de las primas. Las aseguradoras comerciales y los empleadores pagan a los hospitales, en promedio, cerca de 2.5 veces las tarifas de Medicare; además, los precios varían considerablemente tanto entre distintos mercados como dentro de ellos. Por ejemplo, en el área metropolitana de San Francisco, los precios de un parto por cesárea oscilan entre aproximadamente 15,000 y 40,000 dólares. Estas amplias diferencias de precios no se explican por una mayor calidad ni por mejores resultados. Por el contrario, en muchos mercados, la consolidación hospitalaria ha permitido a los sistemas dominantes cobrar precios muy superiores a lo que Medicare paga por los mismos servicios, lo cual contribuye a elevar los costos de bolsillo para los consumidores.
CAP propone limitar los precios de los hospitales con los precios comerciales más elevados:
- Los precios hospitalarios en mercados altamente concentrados se limitarían a tres veces lo que paga Medicare.
- Los hospitales con precios superiores a la mediana verían limitado su crecimiento anual de precios a la inflación más un punto porcentual.
Se instruiría a las aseguradoras de salud a utilizar los ahorros para reducir los deducibles, y los aumentos en deducibles y copagos se limitarían a la tendencia médica. En los mercados concentrados, esta política reduciría a la mitad los deducibles promedio de los empleadores y disminuiría las primas familiares promedio de la cobertura patrocinada por el empleador en 1,308 dólares anuales para el año 2032.
Evitar el aumento abusivo de precios por parte de las compañías de seguros médicos
El índice de siniestralidad médica (MLR, por sus siglas en inglés) de la ACA fue diseñado para limitar las ganancias de las aseguradoras, exigiéndoles destinar entre el 80 por ciento y el 85 por ciento de los ingresos por primas a la atención médica y devolver el exceso de ganancias a los consumidores. Sin embargo, en la práctica, no ha funcionado según lo previsto. Dado que las ganancias se calculan como una proporción de las primas, las aseguradoras pueden aumentar sus ganancias al elevar tanto las primas como los gastos, en lugar de reducir los costos. Por ejemplo, si una aseguradora cobra una prima de 5,000 dólares y gasta 4,000 dólares por persona en atención médica, su MLR es del 80 por ciento, cumpliendo así con el requisito de manera exacta. Si la aseguradora aumenta la prima a 6,000 dólares y los gastos a 4,800 dólares, el MLR se mantiene en el 80 por ciento, pero las ganancias aumentan.
CAP propone solucionar este problema estableciendo un límite claro a las ganancias de las aseguradoras y a los costos administrativos por afiliado, en lugar de fijarlo como un porcentaje de las primas. Este límite tomaría como referencia el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB, por sus siglas en inglés), el cual ofrece cobertura de manera más eficiente y con primas más bajas. La propuesta también extiende el límite a las ganancias a aquellas aseguradoras que administran planes patrocinados por empleadores.
En conjunto, estas reformas devolverían hasta 132 dólares por afiliado anualmente, aproximadamente 6,000 millones de dólares.
Eliminar y sustituir el requisito de autorización previa
La autorización previa exige a los profesionales clínicos obtener la aprobación de la aseguradora del paciente antes de prestar servicios. Concebida originalmente como una herramienta específica para prevenir la atención innecesaria, se ha extendido a tratamientos rutinarios y continuos, convirtiéndose en una barrera administrativa generalizada que puede retrasar o denegar una atención médicamente necesaria. Asimismo, genera costos administrativos significativos tanto para las aseguradoras como para los proveedores, y constituye una de las principales fuentes de gasto sanitario excesivo.
CAP propone eliminar la autorización previa y sustituirla por una revisión clínica independiente fundamentada en directrices basadas en la evidencia. Los servicios de alto costo y de uso excesivo podrían estar sujetos a una revisión de 48 horas, mientras que la atención rutinaria, de emergencia y preventiva se llevaría a cabo sin aprobación previa.
La propuesta también contempla la integración de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas en tiempo real en los historiales médicos electrónicos. Estas herramientas ayudarían a los médicos a seguir las pautas de uso apropiado en el punto de atención, reduciendo los servicios innecesarios sin retrasar el tratamiento.